Analiza wypadku Lilla W, czyli jak uniknąć tragedii

Mamy oczywiście świadomość, że niekiedy po prostu nie da się tego zrobić. Po to jednak wykonuje się precyzyjne analizy dotyczące przyczyn rozmaitych wypadków, by móc zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia podobnych zdarzeń w przyszłości. Jeśli chcecie się dowiedzieć, co - zdaniem ekspertów – przyczyniło się do zeszłorocznego wypadku jachtu „Lilla W”, zapraszamy do lektury.

Dla przypomnienia

Tragedia rozegrała się 15 września 2019 roku u wybrzeży Kłajpedy (Litwa). Jacht Bavaria 37 Cruiser „Lilla W” wyszedł z gdańskiego portu i, mimo niesprzyjającej pogody (sztorm, silne zafalowanie i wiatr o sile 9°B), skierował się w stronę Kłajpedy. Załoga liczyła 7 osób, jednak ze względu na trudne warunki pogodowe, pięciu jej członków zapadło na chorobę morską. W praktyce jednostkę prowadzili jedynie kapitan oraz III oficer.
Około 18.00 czasu lokalnego jacht zbliżył się do wejścia do portu, jednak fala przybojowa, która uderzyła w burtę, zmyła do wody zarówno kapitana, jak i III oficera. W tej sytuacji II oficer zmobilizował resztę załogi do działania. Zanim jednak udało się udzielić skutecznej pomocy, doszło do zatrzymania silnika, złamania masztu i zmycia z pokładu pozostałych żeglarzy. W efekcie tych wydarzeń kapitan oraz III oficer ponieśli śmierć.

Stan jachtu

Jednostka była nowa — zbudowano ją w rok przed tragedią, w 2018 roku. Zgodnie z certyfikatem, jacht zaliczał się do kategorii projektowej A (oceanicznej), ale PZŻ w orzeczeniu zdolności żeglugowej dla tej jednostki ograniczyło jej region pływania do żeglugi pełnomorskiej (wiatr poniżej 8°B i znacząca wysokość fali poniżej 4 m). Na skutek tego Urząd Morski w Karcie Bezpieczeństwa Lilli W dopuścił jednostkę do pływania przy wietrze 8°B, nie określając jednak wysokości fali. Wyposażenie jachtu było kompletne, nowe i całkowicie sprawne.

Załoga

Wszyscy członkowie załogi posiadali osobiste środki ratunkowe (pneumatyczne kamizelki ratunkowe o wyporności 290 N) i w nich opuścili jacht. Załoga miała też uprzęże, jednak w obliczu bardzo silnych uderzeń fal, ich wąsy lub okucia zawiodły, co doprowadziło do wypadnięcia za burtę.
Kapitan był doświadczonym żeglarzem, regularnie pracującym jako skipper na różnych akwenach i jednostkach. Dobrze znał Bałtyk i jednostki typu Bavaria 37 Cruiser. I oficer posiadała patent Żeglarza Jachtowego i miała duże doświadczenie w pływaniu regatowym, jednak niewielkie w turystycznym żeglarstwie morskim. II oficer posiadał patent Jachtowego Sternika Morskiego i duże doświadczenie w Chorwacji. Pragnął nabyć biegłości na Bałtyku. III oficer miał patent Jachtowego Sternika Morskiego. Jedna załogantka miała patent Żeglarza Jachtowego, jednak był to jej pierwszy rejs na Bałtyku (a trzeci na morzu). Dla dwojga pozostałych załogantów był to pierwszy w życiu kontakt z żeglarstwem.
Co istotne, decyzję o wypłynięciu w morze podjęto demokratycznie, większością głosów – pomimo sugestii kapitana dotyczących złej pogody i możliwości wybrania innych tras rejsu.

Podmioty udzielające pomocy

Kapitan i III oficer znaleźli się za burtą około 18.07. O godzinie 18.30 spacerujący po plaży poszukiwacz bursztynów zauważył jednostkę i zadzwonił pod numer 112. Natychmiast rozpoczęto akcję ratunkową, w której udział wzięli Litwini należący do następujących formacji:

• Straż Graniczna (VSAT),
• Straż Przybrzeżna (PAR),
• Policja,
• Straż Pożarna (PGD).

Działania ratowników polegały na podjęciu ze strefy przyboju oraz z plaży sześciu rozbitków. Kapitana natychmiast reanimowano, jednak bez skutku. Siódmego członka załogi – III oficera, nie udało się odnaleźć mimo zaangażowania helikoptera Litewskich Sił Powietrznych (KOP).

Analiza zdarzeń według PKBWM

Sprawę wypadku jachtu Lilla W przeanalizowała Państwowa Komisja Badania Wypadków Morskich. Co niezmiernie istotne, organ ten miał jedynie ustalić okoliczności oraz przyczyny zdarzenia. Nie jest i nie było jego zadaniem rozstrzyganie o odpowiedzialności prawnej osób, które wzięły udział w wypadku. Wnioski z raportu prezentujemy poniżej.

1. Zdaniem Komisji, główną przyczyną tragedii był błąd nawigacyjny, który polegał na wybraniu niezgodnej z zalecaną ścieżki podejścia do portu. Spowodowało to, że jednostka znalazła się w strefie przyboju.
2. Czynnikiem, który pośrednio doprowadził do wypadku, była błędna decyzja o podjęciu żeglugi do Kłajpedy mimo ekstremalnie trudnych warunków pogodowych.
3. Pozostałymi elementami, które wpłynęły na bilans zdarzenia, były:

• mocowanie wąsów szelek bezpieczeństwa w uchach nisko nad podłogą, zamiast na rurach kosza, co mogłoby zmniejszyć siły fali oddziałujące na załogę i prawdopodobnie powstrzymać wypadnięcie III oficera za burtę;
• złe zamocowanie i nieprawidłowe sklarowanie linek kół ratunkowych, co uniemożliwiło załodze udzielenie pomocy ludziom za burtą;
• złe zabezpieczenie wolnych odcinków lin, w efekcie czego wypadły one za burtę i unieruchomiły śrubę;
• brak wyposażenia kamizelek ratunkowych w kaptury przeciwbryzgowe, co mogłoby zwiększyć szanse przeżycia kapitana i III oficera;
• nienawiązanie kontaktu z Kapitanatem portu;
• nieumiejętność nadania sygnału wzywania pomocy przez UKF/DSC,
• przemęczenie kapitana, spowodowane nieposiadaniem własnej kabiny i ciągłym prowadzeniem rejsów przez 4 tygodnie.

Wnioski?

Jak widać, czynników, jakie miały wpływ na rozwój wydarzeń, było wiele. Nie sposób jednak nie zauważyć, że podstawową przyczyną tragedii były błędne decyzje, zwłaszcza ta „demokratyczna” o podjęciu żeglugi mimo niesprzyjającej pogody. Nie czas jednak oskarżać kogokolwiek – warto natomiast wyciągnąć wnioski z tego zdarzenia i zachować pokorę wobec potęgi sił natury. Taka jest zresztą treść apelu, jaki wystosowała Komisja do środowiska żeglarskiego: należy starannie sprawdzać prognozy i podejmować adekwatne do nich decyzje. Warto też podczas szkoleń podkreślać, że plan rejsu zawsze musi być dostosowany do umiejętności oraz doświadczenia załogi. Jeśli chcecie przeczytać cały tekst raportu, jest on dostępny pod tym adresem: https://pkbwm.gov.pl/wp-content/uploads/2020/10/Raport-koncowy_LILLA-W-wim-112_19.pdf. 
 

https://pkbwm.gov.pl/wp-content/uploads/2020/10/Raport-koncowy_LILLA-W-wim-112_19.pdf